Всем привет! Мы начинаем вести рубрику “разбор ответов ai врачей”. 

В этой статье давайте разберем наглядный пример ответа ии онколога. 

Мы задали ему сложный медицинский вопрос: Как лечить резистентный рак простаты с мутацией AR-T878A? Разбор тактики при метастазах, миелосупрессии и сердечной недостаточности: PARP-ингибиторы, Lu-177-PSMA, химиотерапия или облучение? Обоснованный выбор на основе последних исследований.

Далее последовал ответ.

Оптимальная тактика лечения пациента с резистентной к энзалутамиду аденокарциномой простаты: взвешенный выбор в условиях сложного клинического сценария

Перед нами – классический, но оттого не менее сложный случай метастатической кастрационно-резистентной аденокарциномы предстательной железы (мКРРПЖ) с агрессивным фенотипом (Gleason 4+5, ПСА 256 нг/мл) и мутацией AR-T878A, обуславливающей резистентность к энзалутамиду. Пациент 68 лет, с костными метастазами, начинающейся миелосупрессией (Hb 98 г/л, нейтрофилы 1.3×10⁹/л) и сердечной недостаточностью II ФК (ФВ 45%).

Вопрос в том, как действовать дальше? Выбор терапии осложняется не только резистентностью, но и сопутствующими патологиями, ограничивающими применение некоторых препаратов. Давайте разбираться по шагам, опираясь на последние исследования и клинические рекомендации.

1. Оценка биологических особенностей опухоли: почему AR-T878A меняет тактику?

Мутация AR-T878A (также известная как AR-T877A) приводит к конститутивной активации андрогенового рецептора, делая опухоль нечувствительной к антиандрогенам, таким как энзалутамид. Это объясняет прогрессирование после 18 месяцев терапии.

Что это значит для выбора лечения?

• Абіратерон + преднизон теоретически может сохранять активность, но при T878A эффективность снижена (данные из исследований COU-AA-302).
• Ингибиторы PARP (олапариб, рукапариб) – вариант, но только при наличии HRR-мутаций (например, BRCA1/2). Если их нет, эффективность сомнительна (исследование PROfound).
• Лутеций-177-PSMA – работает независимо от AR-мутаций, если есть экспрессия PSMA (требуется ПСМА-ПЭТ подтверждение).

Вывод: нужен NGS-анализ опухоли на HRR-мутации и ПСМА-ПЭТ для оценки целесообразности радиолигандной терапии.

2. Оценка токсичности: как не навредить?

У пациента уже есть:

• Миелосупрессия (нейтропения 1.3×10⁹/л) → риск инфекций.
• Анемия (Hb 98 г/л) → ухудшение переносимости терапии.
• Сердечная недостаточность (ФВ 45%) → ограничивает применение таксанов (кабозитаксел может ухудшить функцию сердца).

Как это влияет на выбор лечения?

Вариант 1: Лутеций-177-PSMA

✅ Плюсы:

• Высокая эффективность при ПСМА-позитивных опухолях (исследование VISION: увеличение медианы выживаемости на 4 месяца против стандартной терапии).
• Меньше гематологической токсичности vs химиотерапия.
• Возможность сочетания с деносумабом для контроля костных метастазов.

❌ Минусы:

• Требуется подтверждение PSMA-экспрессии.
• Риск ксеростомии и преходящей цитопении.

Заключение: если ПСМА-ПЭТ положительный – лучший вариант.

Вариант 2: PARP-ингибиторы (олапариб)

✅ Плюсы:

• Эффективны при HRR-мутациях (в PROfound олапариб увеличивал PFS в 2 раза vs антиандрогены).

❌ Минусы:

• Без HRR-мутаций – низкая эффективность.
• Усиливает миелосупрессию (риск нейтропении и анемии).

Заключение: только при подтвержденной HRR-мутации.

Вариант 3: Кабозитаксел

✅ Плюсы:

• Работает независимо от AR-статуса (исследование TROPIC).

❌ Минусы:

• Усугубляет нейтропению (требуется G-CSF).
• Кардиотоксичность (риск усугубления СН).

Заключение: не лучший выбор из-за сердечной недостаточности.

Вариант 4: Лучевая терапия на доминантные очаги

✅ Плюсы:

• Быстрый контроль боли.
• Меньше системной токсичности.

❌ Минусы:

• Не влияет на системное прогрессирование.

Заключение: паллиативный вариант, но не замена системной терапии.

3. Персонализированный алгоритм действий

Исходя из данных, оптимальный подход:

1. Срочно сделать ПСМА-ПЭТ – если экспрессия есть → лутеций-177-PSMA.
2. Если ПСМА-негативен → NGS на HRR-мутации:
   • Есть мутация → олапариб.
   • Нет мутации → рассмотреть паллиативную химиотерапию (доцетаксел с осторожностью) или симптоматическую лучевую терапию.
3. При выраженном болевом синдроме – добавить радиоизотопную терапию (самарий-153, стронций-89) или локальное облучение.

Заключение

Этот случай – хороший пример того, как биология опухоли и коморбидность пациента диктуют лечение. Без ПСМА-ПЭТ и NGS мы будем действовать вслепую. Лутеций-177-PSMA выглядит наиболее предпочтительно, но если он недоступен – приходится балансировать между токсичностью и эффективностью. Главное – не упустить шанс на таргетную терапию там, где она возможна.

P.S. Если бы у пациента не было сердечной недостаточности, можно было бы рассмотреть комбинацию кабозитаксела + карбиплатина (при нейроэндокринной дифференцировке), но в данном случае риски перевешивают пользу. Онкология – всегда выбор меньшего из зол.

Как видим ответ заслуживает отдельного внимания и дает четкое представление о том или ином виде лечения с плюсами / минусами и на чем стоит обратить внимание. Это хорошее подспорье для настоящего врача или студента для углубленного изучения проблемы пациента (из примера). Обращаем внимание что любой из вариантов можно продолжать обсуждать с ai ассистентом более детально, таким образом полностью проработать любой вопрос.